Sämtliche Informationen zu diesem Tarif sind über die nachstehenden Links des BAG abrufbar:
Bundesamt für Gesundheit -> Themen -> Krankenversicherung -> Tarife und Preise -> Spezialitätenliste (SL)
Bundesamt für Gesundheit -> Themen -> Krankenversicherung -> Tarife und Preise -> Arzneimittelliste mit Tarif (ALT)
19.11.2009
Vergütung von Nicht-Listen-Präparate
Die ZMT stellt fest, dass gewisse Leistungserbringer den Versicherten wiederholt Nicht-Listen-Präparate (NLP) abgeben und in Rechnung stellen, obwohl für solche Präparate im Sozialversicherungsbereich keine Leistungspflicht besteht. Als Beispiele für solche NLP sind die Medikamente Flector EP Tissugel der Firma IBSA und Olfen Patch der Firma Mepha Pharma zu nennen.
Lehnt ein Kostenträger die Vergütung dieser Präparate ab, halten die betreffenden Leistungserbringer an ihren Forderungen fest mit der Begründung, dass die Versicherer die Kostenübernahme von NLP nicht systematisch verweigern.
Diese Argumentation ist aus folgenden Gründen nicht zulässig:
Bei der Spezialitätenliste (SL) handelt es sich um einen eidgenössischen Tarif, der im Rahmen der Sozialversicherungen für alle Leistungserbringer verbindlich ist. Es lässt sich kein Rechtsanspruch auf eine Vergütung davon ableiten, dass einzelne Kostenträger aussertarifliche Präparate vergüten. Die Kostenträger sind im Sozialversicherungsbereich einzig für die in der SL aufgelisteten Präparate leistungspflichtig. Die Grundlagen dafür sind in verschiedenen Gesetzen und in den entsprechenden Tarifen festgehalten. Eine Ausnahme können die im Rahmen einer Zusatzversicherung (VVG) zugesicherten Produkte bilden. Es ist jedoch nicht Sache der ZMT, sich zu Bestimmungen aus dem Zusatzversicherungsbereich zu äussern.
Die ZMT geht davon aus, dass sowohl die Apotheker, als auch die verordnenden oder selbstdispensierenden Ärzte die SL kennen. Dies bedeutet, dass die Kostenträgerorganisationen nicht auf Forderungen ausserhalb der SL und ALT eintreten müssen. Allfällige Abweichungen von den oben genannten Regeln aus wichtigen Gründen sind nur in Rücksprache mit dem zuständigen Kostenträger möglich.
Des Weiteren gilt zu beachten, dass im UVG-Bereich und im MVG-Bereich das Naturalleistungsprinzip (Tiers payant) gilt. Damit sind Zusatzrechnungen an den Patienten ausgeschlossen. Der Versicher ist somit alleiniger Schuldner gegenüber dem Leistungserbringer.
Die ZMT hat die betroffenen Leistungserbringer-Organisationen (PharmaSuisse, OFAC, FMH und Hplus) in Bezug auf das geltende Recht am 12.11.2009 informiert.
Rechtliche Grundlagen
Verordnung über die Unfallversicherung (UVV)
Verordnung über die Militärversicherung (MVV)
Artikel 71 Abs. 2 UVV und Artikel 14 Abs. 2 MVV (Koordination der Tarife) verweisen explizit auf Artikel 52 Absatz 1 des KVG:
"Die Versicherer vergüten Arzneimittel, pharmazeutische Spezialitäten und Laboranalysen nach den Listen, die aufgrund von Artikel 52 Absatz 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) aufgestellt sind."
Krankenversicherungsgesetz (KVG)
Art. 52 (Analysen und Arzneimittel, Mittel und Gegenstände):
"Gemäss Abs. 1, lit. b erstellt das Bundesamt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten."
Die Höhe und Art der Vergütung ist im Abs. 3 geregelt:
"Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder der Behandlung dienende Mittel- und Gegenstände dürfen höchstens nach den Tarifen, Preisen und Vergütungsansätzen gemäss Absatz 1 verrechnet werden. Der Bundesrat bezeichnet die im Praxislabor des Arztes oder der Ärztin vorgenommenen Analysen, für die der Tarif nach den Artikeln 46 und 48 festgesetzt werden kann."
TARMED
Gemäss Genereller Interpretationen GI-19 (Medikamente, diagnostisch/therapeutisch) gelten im Tarif folgende Rahmenbedingungen:
Vom Facharzt in therapeutischer Absicht applizierte bzw. abgegebene Medikamente jeder Art und Darreichungsform werden separat abgerechnet.
KVG: Vergütet werden nur Produkte aus der Spezialitätenliste (SL) und aus der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT). Die Höhe der Vergütung richtet sich nach den gesetzlichen Vorgaben (u.a. HMG Art. 33, KVG Art. 563).
Im Rahmen besonderer diagnostischer Leistungen eingesetzte Medikamente (Kontrastmittel; Pharmaka für endokrine/metabolische Tests, zur Stressinduktion usw.) werden separat abgerechnet.
Übrige, für diagnostische Leistungen eingesetzte Medikamente bzw. pharmazeutische Hilfsmittel (Augentropfen, Ohrentropfen und Nasentropfen, Oberflächenanästhetika, Gleitmittel, Desinficientia usw.) sind Teil der technischen Leistung.
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