Toutes les informations sur ce tarif sont à disposition sur les liens suivants de l'OFSP:
Office fédéral de la santé publique -> Thèmes -> Assurance maladie -> Tarifs et prix -> Liste des spécialités (LS)
Office fédéral de la santé publique -> Thèmes -> Assurance maladie -> Tarifs et prix -> Liste des médicaments avec tarif (LMT)
01.12.2009
Indemnisation des spécialités hors liste
Le SCTM constate fréquemment que certains prestataires remettent et prescrivent à leurs assurés des spécialités hors liste. Ils les facturent quoique de telles spécialités ne doivent pas être prises en charge par les assureurs sociaux. On pourrait citer comme exemple pour ces spécialités hors liste des préparations telles que le Flector EP Tissugel de l'entreprise IBSA et le Olfen Patch de l'entreprise Mepha Pharma.
Lorsqu'un assureur refuse l'indemnisation de ces spécialités, les prestataires concernés maintiennent leurs exigences en se justifiant par le fait que la prise en charge des spécialités hors liste n'est pas systématiquement rejetée par les assureurs.
Cette argumentation n'est pas admise pour les raisons suivantes:
La liste des spécialités (LS) est un tarif fédéral dans le cadre des assurances sociales contraignant pour tous les prestataires. Aucun droit au remboursement ne peut être allégué du fait que différents assureurs remboursent des spécialités ne figurant pas dans le tarif. Dans le domaine des assurances sociales, les assureurs ne doivent prendre en charge que les spécialités de la liste des spécialités (LS). Ces directives se fondent sur différentes lois et sur les tarifs correspondants. Les spécialités pour lesquelles il existe une garantie de prise en charge dans le cadre d'une assurance complémentaire (LCA) peuvent faire exception. Il n'appartient cependant pas au SCTM de se prononcer sur les dispositions du domaine de l'assurance complémentaire.
Le SCTM est d'avis que la liste des spécialités est connue aussi bien par les pharmaciens que par les médecins prescripteurs ou les propharmaciens. Les assureurs ne doivent en conséquence pas accepter les exigences hors de la LS et hors de la liste des médicaments avec tarif (LMT). D'éventuelles exceptions aux règles précitées ne sont possibles pour de justes motifs qu'en accord avec l'assureur concerné.
En outre, il faut noter que, dans le domaine de la LAA et de la LAM, le principe de prestation en nature (tiers payant) est applicable. Les factures complémentaires adressées au patient sont donc exclues. L'assureur est le seul débiteur vis-à-vis du prestataire.
Le 12.11.2009, le SCTM a informé les organisations des prestataires concernées (PharmaSuisse, OFAC, FMH et Hplus) sur le droit en vigueur.
Dispositions juridiques
OLAA (Ordonnance sur l’assurance-accidents)
OAM (Ordonnance sur l’assurance militaire)
L'article 71, al. 2 OLAA et l'article 14, al. 2 OAM (coordination des tarifs) sont identiques et font référence à l'article 52, al. 1 LAMal susmentionné:
"Les assureurs remboursent les médicaments, les spécialités pharmaceutiques et les analyses de laboratoire, d’après les listes qui ont été établies conformément à l’art. 52, al. 1, de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie."
LAMal (Loi fédérale sur l’assurance-maladie)
Art. 52 Analyses et médicaments; moyens et appareils:
"Selon l'alinéa 1, lit. b, l’office établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités). Celle-ci doit également comprendre les génériques meilleur marché qui sont interchangeables avec les préparations originales."
Le montant et le mode d'indemnisation figurent à l'alinéa 3 de l'article 52:
"Les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques peuvent être facturés au plus d’après les tarifs, prix et taux de rémunération au sens de l’al. 1. Le Conseil fédéral désigne les analyses effectuées au cabinet du médecin pour lesquelles le tarif peut être fixé d’après les art. 46 et 48."
TARMED
Les médicaments sont facturés selon les interprétations générales (IG) du TARMED.
D'après l'interprétation générale IG-19 (Médicaments, prestations diagnostiques et thérapeutiques), les règles suivantes sont applicables:
Les médicaments prescrits et administrés par le spécialiste à des fins thérapeutiques sont, quel que soit leur type et leur présentation, indemnisés séparément.
LAMal: seuls sont remboursés les produits de la liste des spécialités (LS) et de la liste des médicaments avec tarif (LMT). Le montant de l'indemnisation dépend des dispositions légales (entre autres LPTh art. 33, LAMal art. 563).
Les médicaments employés lors de prestations diagnostiques spéciales (produits de contraste, médicaments pour tests endocrinologiques ou métaboliques, pour induction de stress, etc.) sont indemnisés séparément.
Les autres médicaments et moyens pharmaceutiques employés lors de prestations diagnostiques (gouttes pour les yeux, le nez et les oreilles, anesthésiques locaux, lubrifiants, désinfectants, etc.) font partie de la prestation technique.
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