Informations de base relatives au système d'indemnisation par APDRG
1. Avantages d'une indemnisation par DRG
2. Eléments d'un système de tarification DRG
2.1 Groupe de pathologie DRG
2.2 Classification d'un cas
2.3 Pondération des coûts
2.4 Valeur du point
2.5 Cas normaux (Inliers) et cas extrêmes (Outliers)
3. Comparaison
3.1 Comparaison médical
3.2 Comparaison des coûts
3.3 Comparaison et gestion interne
4. Règles de décompte
5. Contrôle du codage
6. DRG et qualité
7. Contrat type
8. Swiss DRG (projet pour toute la Suisse)
1. Avantages d'une indemnisation par DRG
Le système d'indemnisation précédent, fondé sur les forfaits journaliers, ne permettait pas de prendre en compte de manière suffisante les différents degrés de gravité des pathologies et tous les frais de traitements qui en découlent. Certes, une approximation grossière permet de supposer que le traitement d'un patient coûte d'autant plus qu'il dure plus longtemps. Mais selon le diagnostic, les frais de traitement par journée d'hospitalisation peuvent être parfois très différents. C'est ainsi que les frais de traitement d'une appendicite, par jour, sont à peu près deux fois supérieurs à ceux d'une commotion cérébrale. Une indemnisation sur le modèle des forfaits journaliers ne permettait donc pas de reproduire ces différences de coûts.
De plus, les forfaits journaliers pouvaient inciter les hôpitaux à garder leurs patients le plus longtemps possible. Cette incitation était renforcée par le fait que les frais de traitement sont généralement plus élevés que le forfait journalier au début du séjour et plus bas à la fin de l'hospitalisation. Dès lors des hospitalisations prolongées souvent pas nécessaires entraînaient des coûts non justifiés et ce, non seulement pour les assureurs (et, dans une moindre mesure, pour les hôpitaux), mais également pour les patients eux-mêmes.
Un système d'indemnisation par DRG permet ainsi d'éviter le manque d'équité en matière de couverture des coûts des prestations inhérent au système des forfaits journaliers et empêche certains comportements inopportuns.
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2. Eléments d'un système de tarification DRG
2.1 Groupe de pathologie DRG
DRG est l'abréviation de "Diagnosis Related Groups", en français groupe (de pathologie) par diagnostic. Ce système permet de classer chaque patient d'un hôpital dans l'un des 500 à 700 groupes rattachés à un diagnostic. Un groupe défini comprend des patients présentant les mêmes caractéristiques cliniques et des frais de traitement attendus très semblables.
Le nombre de groupes de pathologie varie selon le modèle des DRG en vigueur. Le système appliqué en Suisse, appelé APDRG, compte par exemple 1900 groupes environ. Il existe cependant une multitude d'autres systèmes de groupement des cas tels que AR-, IR-, HCFA-, G- ou APR-DRG. On distingue généralement la première génération de la deuxième et de la troisième. Il se trouve enfin que les systèmes DRG d'une même génération présentent des caractéristiques pratiquement identiques et que l'homogénéité clinique de même que l'homogénéité des coûts s'améliore à chaque génération.
D'autres informations relatives aux différents systèmes de DRG figurent sur les sites Internet www.fischer-zim.ch, www.apdrgsuisse.ch et www.swissdrg.org.
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2.2 Classification d'un cas
La classification d'un cas se fonde sur différentes informations: diagnostic principal et diagnostics secondaires (selon ICD 10), interventions chirurgicales et diagnostiques (selon CHOP), âge, sexe, mode de sortie et poids à la naissance (pour les nouveau-nés). La classification, effectuée automatiquement à l'aide d'un programme électronique, appelé groupeur, opère selon des règles prédéfinies. On part du principe que tous les patients d'un groupe DRG déterminé présentent les mêmes caractéristiques cliniques et dès lors des frais de traitement équivalents.
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2.3 Pondération des coûts
Chaque groupe de pathologie a son propre poids appelé cost weight (CW). Le cost weight indique le poids des frais de traitement moyens des patients d’un groupe DRG par rapport à celui de l'ensemble des patients en traitement stationnaire aigu en Suisse. Il est par exemple de 2,650 pour le groupe APDRG 191 (shunt intra-abdominal et interventions sur le pancréas et le foie, avec cc [comorbidités et/ou complications]) et de 1,268 pour le groupe APDRG 554 (interventions sur hernie, avec cc majeure). En d’autres termes, on suppose que le traitement d'un patient du groupe 191 coûte en moyenne 2,09 fois plus que celui d'un patient du groupe 554 et 2,650 fois plus que le traitement d'un patient moyen en traitement stationnaire aigu en Suisse. De la même façon, on part du principe que les frais de traitement d'une intervention vasculaire extracrânienne (APDRG 5, CW 1,339) sont plus de deux fois supérieurs à ceux d’une stupeur et d’un coma traumatiques de moins d'une heure chez un patient âgé de moins de 18 ans (APDRG 763, CW 0,551).
Voici les groupes DRG avec les cost weights version 6.0 (pdf) dans la version APDRG valable pour la Suisse. La version 6.0 des cost weights est valable dans tous les hôpitaux à tarification DRG sauf la clinique Schulthess, qui continue à appliquer la version 3.2.
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2.4 Valeur du point
Dans un système de tarification DRG, les partenaires tarifaires (assureurs et hôpitaux) déterminent pour chaque hôpital, groupe hospitalier et/ou hôpitaux d'une même catégorie de soins une valeur du point.
Dans les domaines AA/AM/AI, la valeur du point est la même pour tous les hôpitaux régionaux publics ou subventionnés. Pour le moment, les hôpitaux universitaires et pédiatriques ont encore une valeur du point propre à chacun. Il en va de même des cliniques privées facturant selon le modèle des DRG.
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2.5 Cas normaux (Inliers) et cas extrêmes (Outliers)
En principe, le même cost weight s’applique à tous les patients d'un même groupe DRG. En dehors de ces cas normaux, il y a cependant des cas extrêmes (environ 5 % des cas), pour lesquels la durée d'hospitalisation est inférieure ou supérieure aux limites établies pour chaque groupe DRG. Lorsque la durée d'hospitalisation se situe en deçà ou en delà des bornes de durée inférieure ou supérieures, le cost weight est modifié pour chaque journée d'hospitalisation en moins ou en plus. L’introduction de la version 4 des cost weights vise, avec la détermination de ses deux limites supérieures de durée de séjour hospitalier, une indemnisation toujours plus équitable de la prestation de soins fournie. Pour le groupe APDRG 165 (appendicectomie avec diagnostic principal compliqué, sans cc), la borne de durée d'hospitalisation inférieure est de 3 jours, la première borne supérieure est de 18 jours et la deuxième borne supérieure est de 42 jours. La durée moyenne retenue pour cette pathologie est de 5,8 jours et le cost weight de 0,739. Un patient hospitalisé pendant 23 jours est un outlier long. Avec les 5 jours d'hospitalisation supplémentaires, le cost weight augmente de 1,371 point (0,2742 par jour), pour s’établir à 2,110.
Le rapport cost weights version 6.0 (pdf) présente la formule exacte du calcul du cost weight des outliers (augmentation ou diminution.
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3. Comparaison
Le regroupement des pathologies et la facturation des cas selon le même système DRG permettent d'établir des comparaisons entre les hôpitaux.
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3.1 Comparaison médical
Le degré de gravité de la pathologie des patients des différents hôpitaux peut être comparé au moyen de l'indice de casemix ou selon l'expression anglaise du case mix index (CMI).
En principe, le casemix index (CMI) n'est rien d'autre que le cost weight moyen de tous les patients d'un hôpital. On le calcule en divisant la somme de tous les cost weights d'un hôpital (casemix) par le nombre de cas d'hospitalisation. Cela donne la somme des cost weights, également appel9e de son nom anglais casemix. La somme des cost weights est alors divisée par le nombre de cas de l'hôpital en question. Le résultat est le CMI d'un hôpital.
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3.2 Comparaison des coûts
Contrairement au système actuel des forfaits journaliers, l'APDRG permet de très bien comparer les frais entre les différents hôpitaux. En effet, avec le système actuel, on n'est pas en mesure de savoir si le forfait journalier plus élevé d'un établissement par rapport à un autre peut être justifié par le fait qu'un hôpital peut avoir des cas plus difficiles et donc plus onéreux, ou si l'on a affaire à des cas comparables ou moins complexes. Il en va tout autrement avec le système DRG, étant donné que la valeur du point est une valeur déjà «corrigée du degré de gravité».
La division des coûts imputables d'un hôpital par le casemix (somme des cost weights) donne la valeur du point calculée selon les coûts imputables. Cette valeur peut être considérée comme un indicateur important de la mesure de l'efficacité de la gestion de cet hôpital. Dans les hôpitaux gérés efficacement, cette valeur du point calculée peut être confondue avec la valeur du point tarifaire.
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3.3 Comparaison et gestion interne
Cette possibilité d'une meilleure comparaison entre les hôpitaux leur est également avantageuse dans la mesure où un hôpital peut mieux se situer par rapport aux autres et permettre d'identifier les points à améliorer. Il peut d’autant mieux se repérer en comparant pour chaque groupe DRG ses frais selon sa comptabilité par unité finale d’imputation et ses recettes par groupe DRG.
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4. Règles de décompte
Les règles de facturation APDRG figurent dans les documents «TAR APDRG 2008 – Principes et règles de financement et de facturation par APDRG (pdf)», ainsi que «TAR APDRG 2009 – Principes et règles de financement et de facturation par APDRG, version 6.0 des cost weights et des SPG pour la facturation aux assureurs, ainsi que le financement par les cantons de leur part hospitalière, la planification, etc. (pdf)»
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5. Contrôle du codage
Pour éviter que des erreurs ou des lacunes dans le codage ne mènent à facturer des prestations qui ne correspondent pas aux soins donnés, il faut établir dans tout modèle d'indemnisation par DRG un système de contrôle de la qualité du codage. Ce contrôle intervient sur la base d'une analyse approfondie du codage d'un certain nombre de cas sélectionné de manière aléatoire. Cette analyse est réalisée par des experts indépendants agréés par tous les partenaires tarifaires.
Le contrôle de la qualité du codage entre dans le cahier des charges du réviseur / de la réviseuse version 1.0 de l'OFS. L'article 11 de la convention tarifaire renvoie à ce règlement. Pour les données 2007, les réviseurs suivront le rapport de révision modèle.
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6. DRG et qualité
Avec le passage d'un système forfaitaire journalier à un système DRG, l'aspect de garantie de la qualité a revêtu une importance accrue, car les hôpitaux pourraient être tentés de précipiter la sortie des patients même si ces départs n'étaient médicalement pas indiqués (donc pas seulement "quicker and sicker", mais aussi "too quick and too sick").
Dans le cadre de la tarification DRG, le contrôle de la qualité ne devrait donc pas porter sur les structures et sur les processus, mais sur le résultat du traitement. Dès lors il paraît tout à fait approprié de combiner l’introduction d’un système DRG étendu à la Suisse avec l’introduction d’un système de garantie de la qualité du résultat étendu à toute la Suisse. A cet effet s'est créée en novembre 2007 «l'Association intercantonale pour l'assurance de la qualité et sa promotion dans les hôpitaux» (IVQ).
En outre, la mesure et la garantie de la qualité dans un système DRG ne doit pas seulement occuper un rang élevé, encore faut-il qu'elle puisse gagner également en simplicité et en précision. C'est ainsi que la qualité de traitement des patients du même groupe DRG (présentant donc des caractéristiques cliniques homogènes) pourrait être comparée entre les différents hôpitaux (sur la base de chiffres clés tels que la durée d’hospitalisation moyenne, le taux de réhospitalisation, le résultat du traitement et/ou la satisfaction du patient).
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7. Contrat type
Pour assurer l’uniformité du système d'indemnisation des prestations de soins, le SCTM conclut avec l'ensemble des cantons une convention tarifaire DRG à peu près similaire.
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8. Swiss DRG (projet pour toute la Suisse)
Le seul système de classification des cas DRG actuellement compatible avec les codes de diagnostics et d’opérations suisses est le groupeur APDRG. Ce groupeur présente toutefois deux inconvénients. Tout d’abord et étant donné qu'il appartient exclusivement à l'Etat de New York, ses règles de groupage appliquées aux conditions suisses ne peuvent pas être optimisées. D'autre part, il s’agit d’un système de classification de la deuxième génération qui, par rapport aux systèmes DRG de la troisième génération, différencie moins bien le degré de gravité de la pathologie et conduit donc à des groupes moins homogènes au niveau des coûts.
Pour régler ces problèmes d’adaptation, le groupe APDRG Suisse a développé pour certains cas des «Swiss Payment Groups» (SPG). Les groupes SPG ne sont pas établis par le groupeur APDRG, mais font l’objet d’un «post-processing». Selon le système APDRG en vigueur, les forfaits par cas SPG s’appliquent aux patients décédés ou aux transferts ayant lieu le premier jour (SPG 901, 907, 920 et 921), aux insertions de défibrillateurs et de neurostimulateurs (SPG 902, 903, 911 et 912), aux transplantations de moelle osseuse (SPG 904, 905, 906) et à différents autres cas spécifiques (SPG 908, 913-918, 930-940).
Enfin le projet Swiss DRG vise à développer un groupeur suisse de la troisième génération en tenant compte des travaux déjà effectués et des expériences acquises. Les partenaires impliqués (H+, CDS, santésuisse, CTM et FMH) ont fondé dans ce but l'Association SwissDRG. L'association a achevé en janvier 2008 ses travaux préparatoires et remis la direction opérationnelle du projet SwissDRG à l'office casemix. Le remplacement tarifaire de l'APDRG par le SwissDRG est prévu pour le 1.1.2012.
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