Grundlageninformationen zur Vergütung mit APDRG-Fallpauschalen
1. Die Vorteile einer Vergütung mit DRG-Fallpauschalen
2. Elemente eines DRG-Vergütungssystems
2.1 Die DRG-Fallgruppe
2.2 Die Gruppierung eines Falls
2.3 Die Kostengewichte
2.4 Der Basispreis
2.5 Normalfälle (Inliers) und Ausreisserfälle (Outliers)
3. Vergleiche
3.1 Medizinischer Vergleich
3.2 Kostenvergleich
3.3 Vergleich und interne Betriebsführung
4. Abrechnungsregeln
5. Kodierkontrolle
6. DRG und Qualität
7. Mustervertrag
8. Swiss DRG (Ein gesamtschweizerisches Projekt)
1. Die Vorteile einer Vergütung mit DRG-Fallpauschalen
Das frühere Vergütungssystem mit Tagestaxen berücksichtigte den unterschiedlichen Schweregrad der Erkrankung eines Patienten und die hiermit zusammenhängenden unterschiedlichen Behandlungskosten nur ungenügend. Zwar kann man in einer groben Annäherung wohl durchaus davon ausgehen, dass die Behandlung eines Patient umso mehr kostet ist, je länger sie dauert. Je nach Diagnose ist aber auch der Behandlungsaufwand pro Tag zum Teil unterschiedlich hoch. So ist die Behandlung eines Blinddarms pro Tag etwa doppelt so aufwändig wie die Behandlung einer Gehirnerschütterung. Diese Kostenunterschiede konnten durch eine Tagestaxen-Vergütung nicht abgebildet werden.
Ferner setzte eine Vergütung mit Tagestaxen problematische Anreize, weil ein Spital interessiert sein konnte, seine Patienten möglichst spät zu entlassen. Dieser Anreiz wurde zusätzlich verstärkt durch den Umstand, dass eine Behandlung typischerweise zu Beginn des Spitalaufenthalts deutlich mehr kostet, als durch die Tagestaxe vergütet wird, und die Behandlungskosten am Ende der Behandlung deutlich unter den Betrag der Tagestaxe fallen. Unnötig lange Spitalaufenthalte führten dabei nicht nur zu unnötigen Kosten für die Versicherer (und in geringerem Ausmass auch für die Spitäler), sondern auch für die Patienten selbst.
Die mangelnde Leistungsgerechtigkeit in der Vergütung von Spitalleistungen mit Tagestaxen sowie die unerwünschten Anreize zu ineffizientem Verhalten sind im gegenwärtigen Vergütungssystem mit DRG-Fallpauschalen beseitigt.
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2. Elemente eines DRG-Vergütungssystems
2.1 Die DRG-Fallgruppe
DRG ist die Abkürzung für "Diagnosis Related Group" bzw. auf Deutsch diagnosebezogene (Fall-)Gruppe. Bei einer DRG-Vergütung wird jeder Patient eines Spitals einer von ungefähr 1000 diagnosebezogenen Fallgruppen zugeteilt. In einer bestimmten Fallgruppe finden sich dann Patienten mit ähnlichen klinischen Eigenschaften und ähnlichem erwartetem Behandlungsaufwand.
Die Anzahl der Fallgruppen variiert je nach DRG-Fallgruppierungssystem. Das in der Schweiz verwendete APDRG-Fallgruppierungssystem kennt z.B. rund 1900 Fallgruppen. Es gibt aber noch eine Vielzahl anderer Systeme wie das AR-, IR-, HCFA-, G- oder APR-DRG-Fallgruppierungssystem. Generell unterscheidet man DRG-Fallgruppierungssysteme der ersten, zweiten und dritten Generation. Dabei gilt, dass DRG-Fallgruppierungssysteme der gleichen Generation praktisch identische Eigenschaften aufweisen und dass sich die klinische Homogenität und die Kostenhomogenität mit jeder Generation verbessert haben.
Weitere Informationen über die verschiedenen DRG-Systeme sind zum Beispiel auf den Internet-Seiten www.fischer-zim.ch, www.apdrgsuisse.ch und www.swissdrg.org erhältlich.
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2.2 Die Gruppierung eines Falls
Die für die Gruppierung eines Patienten relevanten Informationen sind die Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen (gemäss ICD-10), die chirurgischen und diagnostischen Eingriffe (gemäss CHOP), das Alter, das Geschlecht, die Austrittsart und das Geburtsgewicht (bei Neugeborenen). Die Gruppierung wird durch ein Computerprogramm, den so genannten Grouper, automatisch, das heisst nach vorgegebenen Gruppierungsregeln, vorgenommen. Es wird davon ausgegangen, dass alle Patienten, die in eine bestimmte DRG-Fallgruppe eingruppiert werden, sich klinisch gleichen und damit in etwa auch den gleichen Behandlungsaufwand benötigen.
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2.3 Die Kostengewichte
Jede DRG-Fallgruppe hat ein bestimmtes Kostengewicht (CW, engl. Cost-Weight), welches anzeigt, wie hoch der durchschnittliche Behandlungsaufwand für Patienten dieser Fallgruppe ist, verglichen mit dem durchschnittlichen Behandlungsaufwand für alle akutstationär behandelten Patienten in der Schweiz. Für die APDRG-Fallgruppe 191 (Pankreas-, Leber- und Shunteingriffe, mit KK (Komorbiditäten und/oder Komplikationen)) beträgt das Kostengewicht zum Beispiel 2,650 und für die APDRG- Fallgruppe 554 (Hernieneingriff, mit schweren KK) beträgt es 1,268. Das heisst, es wird davon ausgegangen, dass die Behandlung eines Patienten in der APDRG-Fallgruppe 191 durchschnittlich 2,09 mal mehr kostet als die Behandlung eines Patient in der Fallgruppe 554 und 2,650 mal mehr als die Behandlung eines durchschnittlichen akut-stationären Patienten in der Schweiz. Analog wird davon ausgegangen, dass die Behandlung eines extrakranialen Gefässeingriffs (APDRG 5, CW 1,339) mehr als doppelt so aufwändig ist wie die Behandlung eines weniger als 1 Stunde dauernden traumatischen Stupors oder Komas, wenn der Patient weniger als 18 Jahre alt ist (APDRG 763, CW 0,551).
Nachstehend finden Sie die DRG-Fallgruppen mit den dazugehörigen DRG-Kostengewichten Version 6.0 (pdf) in der für die Schweiz gültigen APDRG-Version. Die Version 6.0 der Kostengewichte ist in allen Spitälern mit DRG-Vergütung ausser der Schulthess Klinik gültig. In der Schulthess Klinik gilt nach wie vor die Kostengewichtsversion 3.2.
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2.4 Der Basispreis
In einem DRG-Vergütungssystem bestimmen die Tarifpartner (Versicherer und Spitäler) für jedes Spital, jede Spitalgruppe und/oder alle Spitäler einer gleichen Versorgungsstufe einen Basispreis.
Im UV/MV/IV-Bereich gilt für alle öffentlichen und öffentlich subventionierten Regionalspitäler der gleiche Basispreis. Universitäts- und Kinderspitäler haben zur Zeit noch einen spital-individuellen Basispreis. Das gleiche gilt für die mit DRG-Fallpauschalen abrechnenden Privatspitäler.
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2.5 Normalfälle (Inliers) und Ausreisserfälle (Outliers)
Grundsätzlich werden alle Patienten, die in die gleiche DRG-Fallgruppe eingruppiert werden, mit der gleichen Fallpauschale vergütet. Neben diesen Normalfällen gibt es aber auch noch Ausreisserfälle (rund 5% der Fälle). Die Ausreisserfälle unter- oder überschreiten eine bestimmte für jede DRG-Fallgruppe einzeln festgelegte obere oder untere Grenzverweildauer. Wenn Patienten als Ausreisser ungewöhnlich lange oder ungewöhnlich kurz liegen, erhöht oder reduziert sich ihr Kostengewicht mit jedem Tag über oder unter der Grenzverweildauer. Seit der Version 4 der Kostengewichte werden im Bemühen um eine immer bessere Leistungsgerechtigkeit zwei obere Grenzverweildauern unterschieden. Bei der APDRG-Fallgruppe 165 (Appendektomie mit komplizierter Hauptdiagnose, ohne Komorbiditäten und Komplikationen) liegt die untere Grenzverweildauer zum Beispiel bei 3 Tagen, die erste obere Grenzverweildauer bei 18 Tagen und die zweite obere Grenzverweildauer bei 42 Tagen. Die durchschnittliche Verweildauer der Normalfälle in dieser Fallgruppe beträgt 5,8 Tage und das Kostengewicht 0,739. Wenn ein in diese Fallgruppe eingruppierter Patient 23 Tage liegt, wird er zu einem langen Ausreisser. Sein Kostengewicht erhöht sich dann bei fünf Ausreissertagen um 1.371 Punkte (0,2742 pro Tag) auf 2.110.
Für die genaue Formel, gemäss der sich das Kostengewicht eines kurzen, langen oder sehr langen Ausreissers erhöht oder reduziert, sei auf den Bericht Kostengewichte Version 6.0 (pdf) verwiesen.
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3. Vergleiche
Wenn verschiedene Spitäler ihre Fälle mit dem gleichen DRG-Fallgruppierungssystem gruppieren und abrechnen, ergeben sich Möglichkeiten zu systematischen Vergleichen.
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3.1 Medizinischer Vergleich
Einerseits kann der Schweregrad der Erkrankung des Patientenguts der verschiedenen Spitäler verglichen werden. Dies geschieht über den sogenannten Fallmischindex (CMI, engl. Case-Mix-Index).
Der Fallmischindex ist im Prinzip nichts anderes als das durchschnittliche Kostengewicht aller Patienten eines Spitals. Er wird berechnet, indem alle Kostengewichte eines Spitals addiert werden. Dies ergibt die Summe der Kostengewichte, die nach ihrem englischen Namen auch Casemix genannt wird. Die Summe der Kostengewichte wird dann dividiert durch die Anzahl Fälle im betreffenden Spital. Das ergibt den CMI eines Spitals.
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3.2 Kostenvergleich
Anders als im gegenwärtigen System mit Tagestaxen können aber auch die Kosten der verschiedenen Spitäler sehr gut verglichen werden. Bei einem Vergütungssystem mit Tagestaxen weiss man ja nie, ob die Tagestaxe eines Spitals zu Recht höher ist als in einem anderen Spital, weil das Spital mit der höheren Tagestaxe auch schwierigere und damit teurere Fälle hat, oder ob die Tagestaxe zu Unrecht höher ist, weil das Patientengut in etwa identisch ist oder das teurere Spital sogar die weniger schweren Fälle hat. Dies ist bei einem DRG-System anders, weil ja der Basispreis schon "schweregradbereinigt" ist.
Wenn die anrechenbaren Kosten eines Spitals durch dessen Casemix (Summe der Kostengewichte) dividiert werden, resultiert ein berechneter Basispreis gemäss anrechenbaren Kosten, der als wichtiger Indikator für die Wirtschaftlichkeit dieses Spitals angesehen werden kann. Bei wirtschaftlichen Spitälern kann dieser berechnete Basispreis mit dem tarifwirksamen Basispreis gleichgesetzt werden.
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3.3 Vergleich und interne Betriebsführung
Gleichzeitig bietet diese Möglichkeit verbesserter Vergleiche auch für Spitäler Vorteile, weil ein Spital besser als heute weiss, wo es verglichen mit den anderen Spitälern ungefähr steht bzw. wo es vielleicht noch Fortschritte machen müsste. Dies gilt um so mehr, wenn ein Spital für jede DRG-Fallgruppe seine Kosten gemäss Kostenträgerrechnung mit seinen Einnahmen pro DRG-Fallgruppe zu vergleichen vermag.
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4. Abrechnungsregeln
Die Abrechnungsregeln für die Abrechnung mit APDRG-Fallpauschalen sind in den Dokumenten "TAR APDRG 2008 - Prinzipien und Regeln für die Vergütung und Rechnungsstellung nach APDRG (pdf)" sowie "TAR APDRG 2009 Prinzipien und Regeln der Anwendung der Version 6.0 der Kostengewichte und der SPG zur Rechnungsstellung an die Versicherer, sowie die Finanzierung des kantonalen Anteils an die Spitalkosten, die Planung, usw. (pdf)" festgehalten.
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5. Kodierkontrolle
Um sicherzustellen, dass aufgrund einer mangel- oder fehlerhaften Kodierung nicht falsche Leistungen in Rechnung gestellt werden, muss in jedem DRG-Vergütungssystem auch ein System zur Kontrolle der Kodierqualität etabliert werden. Dies geschieht typischerweise durch die vertiefte Analyse einer Stichprobenauswahl kodierter Patienten durch unabhängige, von allen Tarifpartnern akzeptierte Experten.
Die Kontrolle der Kodierqualität wird durch das Pflichtenheft der Revisoren/Revisorinnen Version 1.0 des BfS vorgenommen. Der Tarifvertrag verweist im Artikel 11 auf dieses Reglement. Für die Revision der Daten 2007 halten sich die Revisoren an den Musterrevisionsbericht.
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6. DRG und Qualität
Mit der Umstellung von einer Tagespauschalen- auf eine DRG-Fallvergütung erhielt der Qualitätssicherungsaspekt einen deutlich höheren Stellenwert, weil ein Spital neu einen Anreiz haben kann, Patienten so schnell wie möglich zu entlassen, auch wenn dies medizinisch noch nicht angezeigt wäre (also nicht nur "quicker und sicker" sondern "too quick und too sick").
Eine sinnvolle Qualitätskontrolle sollte sich im Zusammenhang mit der DRG-Vergütung daher nicht auf die Strukturen und Prozesse, sondern auf das Behandlungsergebnis einer Behandlung beziehen. Daher scheint es besonders sinnvoll, die Einführung eines schweizweiten DRG-Systems mit der Einführung eines schweizweiten Systems zur Sicherung der Ergebnisqualität zu verbinden. Zu diesem Zweck wurde im November 2007 der „Interkantonale Verein Qualitätssicherung und –förderung in den Spitälern“ (IVQ) gegründet.
Ferner muss beachtet werden, dass die Qualitätsmessung und -sicherung in einem DRG-System nicht nur einen höheren Stellenwert erhält, sondern auch einfacher und genauer wird. So kann zum Beispiel neu die Behandlungsqualität für Patienten in der gleichen (klinisch homogenen) DRG-Fallgruppe in verschiedenen Spitälern miteinander verglichen werden (bezüglich Kennziffern wie durchschnittliche Aufenthaltsdauer, Wiederaufnahmerate, Behandlungsergebnis und/oder Patientenzufriedenheit).
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7. Mustervertrag
Um eine einheitliche Handhabung der Leistungsvergütung zu gewährleisten, schliesst die ZMT mit allen Kantonen in etwa den gleichen DRG-Tarifvertrag ab.
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8. Swiss DRG (Ein gesamtschweizerisches Projekt)
Das einzige im Moment mit den Schweizer Diagnose- und Operationscodes kompatible DRG-Fallklassifikationssystem ist der APDRG-Grouper. Der APDRG-Grouper weist aber zwei Probleme auf. Erstens können die Gruppierungsregeln des APDRG-Groupers nicht für Schweizer Verhältnisse optimiert werden, da er sich im alleinigen Besitz des US-Bundesstaats New York befindet. Zweitens handelt es sich beim APDRG-Grouper um ein Klassifikationssystem der zweiten Generation, welches im Vergleich zu DRG-Fallklassifikationssystemen der dritten Generation den Schweregrad der Erkrankung weniger gut zu differenzieren vermag und daher zu weniger kostenhomogenen Gruppen führt.
Um das Problem der fehlenden Anpassungsmöglichkeit der Gruppierungsregeln des APDRG-Groupers an Schweizer Verhältnisse zu lösen, hat die Gruppe APDRG Schweiz für die Abrechnung gewisser Fälle "Swiss Payment Groups" (SPG) entwickelt. Die SPG-Fallgruppen werden nicht durch den APDRG-Grouper ermittelt, sondern in einem nachbearbeitenden "post-processing" Verfahren vergeben. Mit SPG-Fallpauschalen werden im gegenwärtigen APDRG-System Todesfälle und Verlegungen am ersten Tag (SPG 901, 907, 920 und 921), Implantationen von Defibrillatoren und Neurostimulatoren (SPG 902, 903, 911 und 912), Knochenmarktransplantationen (SPG 904, 905, 906) sowie verschiedene andere spezifische Fälle (SPG 908, 913-918, 930-940) vergütet.
Beim Projekt Swiss DRG geht es nun darum, unter der Berücksichtigung der geleisteten Vorarbeiten und der bereits bestehenden Erfahrungen, einen eigenen schweizerischen Grouper der dritten Generation zu entwickeln. Hierzu wurde von den involvierten Partnern (H+, SDK, santésuisse, MTK und FMH) der Verein SwissDRG gegründet. Der Verein hat im Januar 2008 seine Vorbereitungsarbeiten abgeschlossen und die operative Führung des Projektes SwissDRG dem Case-Mix-Office übergeben. Die tarifwirksame Ablösung von APDRG durch SwissDRG ist auf den 1.1.2012 geplant.
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